狂犬病疫苗的新建議

疾管署於 2018 年 7 月修訂了狂犬病預防指引，將疫苗由五劑減為四劑，且被流浪貓狗咬傷先不用接種，除非 10 天後牠們出現狂犬病症狀。

教學的技術課後心得

長久的疑惑得到解答

課程的壓軸演練，我們組選擇了一個相當專業的題目，講解心跳停止時的急救。從發現有人倒地的臨床情境出發，讓學員小組討論並報告下一步處置，發現沒有脈搏，圈選可能出現的幾種心律，按照是否需要電擊分成兩組，再限縮到電擊器焦耳數與藥物劑量的選擇，五分鐘之內，至少使用了四種教學手法。

成人疫苗口訣

其實看診時很少用到口訣，設計這個主要是為了方便實習醫師國考複習。

碩士論文致謝辭

住院醫師時期，為了發表學術海報，初次求教於楊奕馨老師，也得以一窺資料庫分析研究的堂奧。在一行行程式碼中用嚴謹秩序創造無限可能，是這個領域最迷人之處，然而統計分析和資料處理都是以往陌生的領域，學習的過程一路走來，難免跌跌撞撞。

黃柏誠醫師 Bo-Cheng Huang, MD, MS

擅長以易懂的語言、視覺化的呈現，傳遞醫療知識。深耕健檢、減重領域，用預防醫學的理念，治病於未。

現職 Current position

2020.09 –
博田國際醫院 家庭醫學科主治醫師
Attending Physician
Park One International Hospital

價值、轉承、全局：主持新思惟論壇

「新思惟論壇：當代家長的煩惱」是新思惟國際第 15 場大型研討會，特別的是這次我既不是觀眾也不是講者，而是主持人，更是自己首度接下大型活動主持棒。

日本腦炎新疫苗

先說結論

就像麻疹一樣，過去台灣首度接種日本腦炎疫苗的族群，也面臨了抗體保護力下降、感染風險上升的問題。隨著鼠腦製造的日本腦炎疫苗停止使用，新進的活性減毒日本腦炎疫苗更少不良反應、需接種劑數更少，建議有感染風險的成人，應補接種一劑。

麻疹的補接種策略

先說結論

沒有針對麻疹的單一疫苗，所以接種的會是 MMR（麻疹腮腺炎德國麻疹三合一疫苗）。依據疾管署 2018 年 1 月的建議，曾經完整接種過 MMR 的成人，可以補打 1 劑作為增強（booster），若是高危險群則是接種 2 劑，間隔 4 週。

深度學習力：希望我大一就懂的事

即使時光倒流，我帶著這本書回到大學校園成為新鮮人，應該還是很難完全做到書裡的 75 個建議。但畢業已將近十年的現在，書裡的經驗，仍有不少可以作為職場上的借鏡；我也會希望自己的小孩進大學之時，已具備這些概念。

三價與四價流感疫苗

衛福部長陳時中日前表示，2018 年底的公費流感疫苗將全面由三價改為四價，以減少像今年猜錯病毒株的可能。（更新：衛福部最後決議今年公費疫苗仍維持三價）

更精確地說，所謂猜錯其實指的也不是全錯，而是三價疫苗當中的 B 型（B/Victoria），對現在流行的 B 型流感病毒（B/Yamagata）保護效果沒那麼好，至於另外兩個 A 型其實還是有命中的。

三價流感疫苗從 1978 年使用至今，2013 年為了因應 B 型流感的兩個分支（Victoria／Yamagata），WHO 開始提出四價流感疫苗的成份建議，以減少 B 型流感預測失準。從開始有四價疫苗以來，選用的 B 型流感病毒株共五種，包括兩種 Victoria 與三種 Yamagata，從病毒株字尾的年份編碼，可略見一二。

表格的解剖

表格由標題、列標題、資料、註腳、分隔線所組成。

個人化的疫苗建議

美國 CDC 網站提供一個方便的工具，可以根據問卷內容給予個人化的疫苗接種建議。這也是我一直想做的事，開設一個專屬於成人疫苗諮詢的門診，依照每個人的需求和預算，量身訂做最實用的疫苗接種時程。

登革熱重組疫苗比較

登革熱病毒有四種血清型（DEN-1／2／3／4），感染其中之一後對該型終生免疫，但對另外幾種型別的交叉保護大約只能持續一至兩年。

疫苗必需要能同時對抗四種病毒血清型，目前取得最多研究進展的登革熱疫苗，皆以基因重組的方式，把病毒的前膜與套膜蛋白基因鑲嵌進其他病毒骨架，包含已經上市的黃熱病嵌合登革熱疫苗（CYD-TDV），以及兩種登革熱嵌合疫苗（TAK-003、TV003／TV005），後兩者已進入第三期臨床試驗。

ROC 曲線

當測量的結果需要一個分界點 ( cutoff point ) 來二分為陽性或陰性時，可以使用 ROC 曲線 ( Receiver Operating Characteristic Curve ) 來找出這個最理想的分界點。

疫苗可以一起打嗎？

原則上都可以

以成人的疫苗來說，幾乎都可以一起接種，但要避免打在同一部位。例如目前流感疫苗就鼓勵和肺炎鏈球菌疫苗同時接種，有助於提升接種率。實務上通常左手打流感疫苗，右手打肺炎疫苗，口號是「左流右肺」。

換位、積累、職人

沿著時間的脈絡，新思惟青年醫學研究論壇從還來不及參與的 2013、開創製圖大賽傳統的 2015、健保資料庫和 Medicine 風雨飄搖的 2016、來到聽眾和講者都已慢慢長大的 2017。從旁觀追隨，到親身參與累積出一些心得，到為這個社群略盡心力，回顧的同時也隱約見到自己的足跡。換位、積累、職人精神，是這天演講給我的最大啟發：

高山症的預防藥物

劑量參考 CDC Yellow Book，需視狀況調整

先說結論

預防高山症，要準備兩類藥物，一類針對腦水腫，一類針對肺高壓。預防腦水腫的藥物首選 Acetazolamide，對磺胺類過敏或蠶豆症患者禁用，可改用類固醇 Dexamethasone。預防肺高壓則使用降血壓藥 Nifedipine，若擔心血壓降太低可改用 Sildenafil，但需避免和硝化甘油併用。

戒菸後胖了 怎麼辦

戒菸時，哪些方法對體重控制有幫助？請試著從以下選項中挑出最佳答案：

1. 減重藥
2. 行為介入和運動
3. 使用尼古丁替代療法

子宮頸癌疫苗安全嗎

日本的疫苗訴訟

日本從 2010 年起，公費提供 12-16 歲少女接種子宮頸癌疫苗，但 2013 年撤回建議，理由是接種後通報的不良反應 ( 主要是神經學上的，例如抽搐、頭痛和偏癱 ) 引起輿論的恐慌，需進一步釐清和疫苗之間的關聯；陸續有上百位接種疫苗後產生類似不良反應的女性，對藥廠提出法律訴訟。

上台的刻意練習

刻意練習的核心理念是天賦其實是一種迷思，要有卓越的表現，需要的是正確、漸進的練習方式，以及適時的回饋。過去一個月，我試著掌握這個概念，印證在簡報課程的學員指導上。結論是：真的有用，而且效果驚人。

預習一年的品牌課

新思惟這堂課創始於 2015 年，每次看到開課資訊都會考慮一下，但總覺得把自己公開呈現在網路上，太過高調令人不太自在，因此猶豫許久，遲遲沒有動作。

牛痘、雞胚和鼠腦

18 世紀末，Edward Jenner 使用種牛痘預防天花，開啟了現代疫苗學的濫觴。疫苗的發展史一路走來，和動物的奉獻犠牲交織，有些做法甚至沿用至今。

牛痘

醫學簡報課優選心得

「實習醫師簡報指南」是給每年高醫準實習醫師的小型演講，儘可能以實際會應用到的情境出發，介紹基本的簡報觀念、軟體操作實用技巧，也是我對簡報學習啟發的總結，希望能傳達簡報的核心概念，讓聽眾都能用高效率完成一份好簡報。

感謝每一位願意寫下心得的同學，所有的建議都是我下一次上台的重要參考依據。為了鼓勵與致謝，特別挑出三篇優選心得，贈送「做出第一眼抓住人心的好簡報」一書。會選擇這本書，是因為宗旨和我的理念很類似：在精緻美感之上，其實簡報更重要的是有效傳遞資訊。

三位獲獎醫師是：盧威廷、廖昱翔、陳韋傑。

流感預測的科學占卜

根據疾管署發佈的流感疫情監測速訊，過去四週 ( 2017/4/23 - 5/20 ) H1N1, H3N2, B 這三種流感病毒和 2016-2017 疫苗病毒株的吻合度分別為 100%, 74%, 100%, 換言之，只要去年接種流感疫苗並成功產生抗體，多半都可以對這三型病毒免疫。

流感疫苗的量產需要 6-9 個月的時間，因此若要及時提供北半球十月開始接種的疫苗，就得在年初 ( 二、三月間 ) 作出病毒預測。這種近似未卜先知的能力，是如何辦到的？幕後功臣就是世界衛生組織的全球流感監測及應變系統 ( GISRS )

疫苗主題列表

【綜論】

　成人疫苗口訣
　成人疫苗總整理
　個人化的疫苗建議
　系統性篩選疫苗期刊
　十本疫苗期刊
　如何了解一支疫苗
　疫苗可以一起打嗎？

製作臉書全景圖

緣起

新思惟論壇「醫學生涯的各種可能」邀請了十位傑出的醫師，聆聽他們各自用獨特的切入點，在專業領域耕耘出一片園地。光是一次認識這十位醫師就很困難了，要聽他們分享執業生涯的寶貴經驗、挫折和成長，更是一期一會。所以從報名之後，就非常期待這一場盛會，希望對自己未來的發展目標有所啟發。

整天的演講下來，發現所有講者都經歷了大小不等的挫折，甚至在起步之初不被認可、遭受質疑和酸言冷語。最大的感想是信念無法假裝，這些講者的共同特質，就是相信自己追求的價值並全力以赴。持續付出的熱情和恆毅力，寫在他們的眼神和表情上。

另一個有趣的共通點，是諸位講者在事業發展初期，幾乎都曾第一線地毯式接觸潛在的客層。不論是硬體推廣如熱指數儀、脂肪槍、高壓氧艙，或是業務推展如駐廠職醫、在地診所，無一例外。網路與個人品牌的應用，也為許多醫師建立醫病之間絕佳弱連結。

製圖大賽是新思惟大型活動的傳統，除了增進趣味性，更重要的是鼓勵聽眾參與回饋。一次次的作品，也促使整個群體迭代進化，讓所有人一起分享最後的成果。這個過程和網路時代的互動邏輯相當契合，亦新思惟味十足。

我用這張全景圖，參與這次的活動。

流感疫苗各種分類

流感疫苗的分法有很多種，可以依照給法、活性、價數、劑量、是否含佐劑及硫柳汞、製程等，作為分類依據。

打的 vs 噴的

呼吸貓的生理課

第一次知道呼吸貓老師，是從網路上看到她辦了一場北醫簡報大賽，轟動一時。不久之後，剛好有幸參與高醫簡報大賽的籌劃和評審，深刻體會這種活動要辦得好，需要過人的熱情毅力，還有對細節的掌握。

等到真的在高雄和貓老師見面，已經是那之後一年多的戒菸衛教講座了，她對著滿座的衛教師，傳授如何用生動有趣的方式寓教於樂。那次講座裡，親身體驗了小組搶答、競賽、影集、廣告、真實故事等增進學習效果的手法，出神入化、呼風喚雨，給我非常深刻的印象。

一直很好奇，如果是相對艱深的呼吸生理學，貓老師要怎樣呈現？今年總算有機會混在一群大學生當中，欣賞貓老師一年一度的演出。

迴歸分析

找一群變項 ( 可為序列或連續 ) ，考慮彼此交互作用後，分析對結果的影響力。描述結果時，可以說這些變項和結果連動，但不能就此推斷有因果關係。

對簡報的三個體會

身為醫師，我相當認同疫苗的好處，因此會儘可能鼓勵病人接種。以肺炎鏈球菌疫苗為例，這是一支保護中老年人不要得肺炎的疫苗，效果顯著。但臨床上想要提醒病人打疫苗，得到的回應往往是一個靦腆的微笑，接著說：「再看看」。

2016 年中，我參加了福哥的專業簡報課程，啟發對演講、簡報的更多認識。簡報就是一種說服的方式，在上完課後，我發現在說服的技巧上，的確有許多可以精進的地方，也努力學以致用。

不久後，驚喜發現自己演練的段落，成為新書「千萬講師的五十堂說話課」一小章。今年三月，有幸受邀出席這本新書的聯合簽書會，分享自己在簡報學習之路的一點心得，以及在工作上的啟發。演講內容摘要如下：

我對簡報的體會有三點：不只是簡「報」、就該是「簡」報、不只是「簡報」

迴歸的基本假設

均質性與常態分配

若 Y 是某校學生身高，X 是學生年紀（19-22），均質常態可以想成 19、20、21、22 每一個年紀對應的身高分配，曲線都是變異數相等的常態分佈。

存在性

每筆資料的 X 都可對應到 Y，Y 的平均值與標準差存在且有限

獨立性

每筆資料互相獨立

線性

X 與 Y 呈線性關係

信度和效度

高中軍訓有一堂實彈射擊課程，到軍營裡體驗打靶，還記得當時分數不高，彈孔全部偏到了靶紙的左上方。沒想到教官後來想找我參加射擊比賽，根據他的說法，選擇的標準不盡然是成績，而是看彈孔的集中程度。

教官的邏輯是，找出那些每次都可以打到定點的選手，再修正他們的瞄準位置，會是比較理想的訓練方式。直到學了統計和研究方法，才赫然發現這其實就是信度的觀念，換句話說，信度高代表結果再現性高。

塊狀隨機分派

有一個研究，分成 A、B 兩種介入方式，要將 100 個病人隨機分派至兩組。

簡單隨機分派

使用亂數表，產生 100 個數字，奇數時將病人分到 A 組，偶數時將病人分到 B 組。

優點是很簡單直覺。缺點之一是 A、B 的數量可能不平均，比如 55：45；缺點之二是 A、B 的排列可能不夠散，例如 AAAAAABBBBBB...。

為什麼 AAAAAABBBBBB 這種分派方式可能會有問題？如果病人的來源是門診，從早上開始收到晚上，那一大早會來看病的人比較容易進入 A 組，晚上才來看病的比較容易進入 B 組。這樣兩組之間，因為隨機分派造成基本條件相近的優點，就不易顯現。

成人疫苗總整理

醫學生時考小兒科，最痛苦的部份就是背疫苗時程表，還記得老師半開玩笑說：「等你們有小孩就會記得了」。不過即使現在有小孩了，因為疫苗不斷進展，時程表常常修訂，所以還是要查資料才能確定。

進入家醫科，我才知道成人有那麼多種疫苗（口訣：肥蛇腦子沒 Apple 流鼻水）。本文參考疾管署、家庭醫學會建議，做個總整理，實際需要的通常比圖中少，因為可能已有保護力，或感染風險低而不用打。

依 2018 年 1 月 CDC 建議更新　

相關與迴歸

X，Y 的緊密程度

圖形越瘦，係數越高

X 每增加一單位，Y 的變化程度

圖形越陡，係數越高

值得注意的是，相關和簡單線性迴歸的檢定方法是相同的，所以 p 值會一樣。

再會 老教科書

農曆年整理藏書時，對著滿櫃子的教科書發愣。

每本書都代表了醫學生時的一場挑戰，至今想起仍感到慶幸，自己熬過來了。坦白說，由於進度壓力緊湊繁重，大部份的考試其實都是依賴共筆、講義、考古題度過的，擺在案頭的教科書比較像是一種安慰的圖騰，一種和學術殿堂的連結。

理智上，知道以後應該不會再去翻這些書，畢竟真有需要查閱相關知識，應該要上網找最新資料，而不是這些十幾年前的東西。但是情感上，卻又有點不捨，總覺得就這樣丟棄，似乎那些辛苦走過的日子，就什麼也不剩了。

安全的簡報格式

曾經準備一場演講時，到會場才發現主辦單位的 PowerPoint 版本太舊，即使內嵌了字型，仍然無法正確顯示，所幸有另外準備 PDF 檔，才沒出糗。

從此之後，我改變作法，把每張投影片都轉成圖片，再一一貼進新的簡報檔，很安全不容易出狀況，不過坦白說做起來挺費事的，直到我發現這個選項：

圖片簡報

直方圖不是長條圖

直方圖

• Ｘ軸是連續變項
• 長條的寬度有意義
• 長條之間沒有空隙

長條圖

• Ｘ軸通常是類別變項
• 長條的寬度不具意義
• 長條之間有空隙

學術論文怎麼寫？

研究各期刊發表需知時，找到一段珍貴的演講錄影，投影片摘要如下：

基本概念

• 為什麼要發表論文
• 理想上，是改善全人類的健康照護品質、享受貢獻知識的喜悅
• 現實的考量，是為了得到研究經費、求職、升遷，或保住飯碗

手機同步信心螢幕

演講時該看哪裡？

我的心得：注意力放在觀眾，需要引導視線時和大家一起看投影螢幕。

講述內容時，看著觀眾會有比較好的互動氣氛；播放影片或指出畫面重點時，和大家一起看投影螢幕會比較自然。

先寫後編

簡報製作有一個很實用的技巧：便利貼法。在打開電腦之前，就用一疊便利貼，寫下靈感、勾勒出要講的每個重點，並加以排序，全部完成再開始製作投影片。實際操作過，覺得非常實用又有效率。

研究所開設的學術英文寫作課，介紹了類似的技巧：writing & editing，越聽越覺得和便利貼法異曲同工。

暈針

記得大學的檢驗醫學課程第一次拿針筒，同學們兩兩一組互相抽血。有幾個人針一扎，瞬間臉色慘白，在座位上趴下去，嚇壞大家了。不過助教倒是司空見慣，量了血壓，笑說休息一下就好。

中央極限定理

丟骰子

丟一顆六個面的公平骰子，記錄每次出現的點數，重複無限多次，將出現次數對出現點數作圖，可以得到六個長條，每條等高。

將骰子增加到 10 顆，記錄這 10 顆骰子出現的所有點數取平均值，重複無限多次，將出現次數對點數平均值作圖，可得到左二圖形，左右對稱，中央約等於 3.5。

將骰子增加到 30 顆，然後 90 顆，可發現骰子數目越多，每次丟完之後所有骰子出現點數「平均值的分配」越向中間值 3.5 趨近。

青壯年的肺炎疫苗

我的耶誕禮物

即使沒有特殊適應症，在醫院裡工作，多一分保障總是好的，所以耶誕前夕，用一種買保險的心情，我接種了肺炎疫苗，投資未來的健康。

個別化的專業判斷，優先於現有臨床指引，不只疾病的治療如此，對於預防疾病用的疫苗，我也是這樣想的。在仿單允許下，應儘量找出最有利的選擇。

夠了

這本書記錄了約翰伯格創立 Vanguard 資產管理公司的緣起，與他的經營理念和人生哲學。其實關於本書的介紹，看綠角的書評已經夠了。

我最感興趣的部份是他引用的這篇論文，提出自我實現理論的三個評估層面，三個都不是金錢：

1. 自主權（autonomy）
2. 與人交流（relatedness）
3. 發揮能力（competence）

突然發現，寫網誌明明無償，卻覺得開心，其實是有道理的。我可以自己決定要寫什麼、怎麼寫；文章發表之後，與網友們的互動可以帶來不同的收穫；而書寫過程，也是文字運用、美學創作的能力發揮。

十本疫苗期刊

（前情提要：系統性篩選疫苗期刊）

搜尋過去五年 PubMed 上刊登疫苗論文數量前十大的期刊後，研究每本期刊屬性，以找出最適合的學術社群。

先說結論：IDSA 的 CID 和 JID、Vaccine、PLOS ONE，較適合我的臨床研究屬性。

觀察性研究的三張表

醫學領域典型的觀察性研究，是分析自變項 X 和依變項 Y 之間的關聯，通常會依 X 的不同而分成兩組（或多組）。標準的呈現方式包含三張表：

表一

介紹各組之間，變數的特質和分佈。連續型變項會使用 "平均值（標準差）" 的方式表達，類別型變項則使用 "數目（百分比）" 的方式表達。

帶狀疱疹新疫苗

我在這間負壓隔離病房過了七天。

我得了水痘。發病前幾週，接了一個臉部帶狀疱疹的住院病人，她張開嘴巴，半邊的舌頭上密佈了潰瘍和結痂，痛到不想開口講話，只用點頭搖頭回應。寫病歷時，心裡閃過一個念頭：我沒得過水痘，要不要趕快去接種疫苗？

ANOVA 變異數分析

• 目的：比較三組以上的平均值差異
• 基本前提：
• 各組呈常態分佈，或各組樣本數大於等於 30（否則要改用無母數檢定 Kruskal-Wallis test 比較中位數差異）
• 各組的變異數相同（否則要改用 Welch ANOVA）
• 方法：比較組內變異和組間變異
• 如果組內變異小，組間變異大，代表各組的平均值不全相同
• 至於誰跟誰有差，則需要進一步做事後檢定（post-hoc analysis）才知道
• Post-hoc analysis（ANOVA 顯著時才需要做）
• LSD with Bonferroni adjustment：新 α 要除以（C 組數取 2）
• 軟體提供的事後檢定方法，都可以試試看，找出能區分差異的兩組。方法包含 Scheffe，Tukey-Kramer，Duncan，Student-Newman-Keuls，Sidak 等等

無母數檢定

• 較不易做出統計顯著
• 不用管樣本的分配如何，都可以用
• 把連續變項的數值用名次取代，進行分析
• n < 30 且未通過常態分配檢定時，改用無母數統計
• SPSS 使用的是 normal-theory method，前提是 n ≥ 16
• 如果運算後（例如取 log 後）變成常態分配，那就運算後做母數檢定

Paired t-test

配對有兩種

• 同一個體
• 不同時間（治療前後）
• 不同部位（左右手）
• 不同型態（肝臟和腎臟）
• 不同個體
• 有某種相似的配對依據（雙胞胎、夫妻）

Paired t-test

• 因為結果可以用一個改變量來表示，所以其實就是單樣本 t 檢定的一種
• 重複測量的結果改變量要可靠，前提是 baseline 條件一致
• 反例：菲爾普斯和旱鴨子一起上游泳課，比較進步程度