青壯年的肺炎疫苗

我的耶誕禮物

即使沒有特殊適應症，在醫院裡工作，多一分保障總是好的，所以耶誕前夕，用一種買保險的心情，我接種了肺炎疫苗，投資未來的健康。

個別化的專業判斷，優先於現有臨床指引，不只疾病的治療如此，對於預防疾病用的疫苗，我也是這樣想的。在仿單允許下，應儘量找出最有利的選擇。

夠了

這本書記錄了約翰伯格創立 Vanguard 資產管理公司的緣起，與他的經營理念和人生哲學。其實關於本書的介紹，看綠角的書評已經夠了。

我最感興趣的部份是他引用的這篇論文，提出自我實現理論的三個評估層面，三個都不是金錢：

1. 自主權（autonomy）
2. 與人交流（relatedness）
3. 發揮能力（competence）

突然發現，寫網誌明明無償，卻覺得開心，其實是有道理的。我可以自己決定要寫什麼、怎麼寫；文章發表之後，與網友們的互動可以帶來不同的收穫；而書寫過程，也是文字運用、美學創作的能力發揮。

十本疫苗期刊

（前情提要：系統性篩選疫苗期刊）

搜尋過去五年 PubMed 上刊登疫苗論文數量前十大的期刊後，研究每本期刊屬性，以找出最適合的學術社群。

先說結論：IDSA 的 CID 和 JID、Vaccine、PLOS ONE，較適合我的臨床研究屬性。

觀察性研究的三張表

醫學領域典型的觀察性研究，是分析自變項 X 和依變項 Y 之間的關聯，通常會依 X 的不同而分成兩組（或多組）。標準的呈現方式包含三張表：

表一

介紹各組之間，變數的特質和分佈。連續型變項會使用 "平均值（標準差）" 的方式表達，類別型變項則使用 "數目（百分比）" 的方式表達。

帶狀疱疹新疫苗

我在這間負壓隔離病房過了七天。

我得了水痘。發病前幾週，接了一個臉部帶狀疱疹的住院病人，她張開嘴巴，半邊的舌頭上密佈了潰瘍和結痂，痛到不想開口講話，只用點頭搖頭回應。寫病歷時，心裡閃過一個念頭：我沒得過水痘，要不要趕快去接種疫苗？

ANOVA 變異數分析

• 目的：比較三組以上的平均值差異
• 基本前提：
• 各組呈常態分佈，或各組樣本數大於等於 30（否則要改用無母數檢定 Kruskal-Wallis test 比較中位數差異）
• 各組的變異數相同（否則要改用 Welch ANOVA）
• 方法：比較組內變異和組間變異
• 如果組內變異小，組間變異大，代表各組的平均值不全相同
• 至於誰跟誰有差，則需要進一步做事後檢定（post-hoc analysis）才知道
• Post-hoc analysis（ANOVA 顯著時才需要做）
• LSD with Bonferroni adjustment：新 α 要除以（C 組數取 2）
• 軟體提供的事後檢定方法，都可以試試看，找出能區分差異的兩組。方法包含 Scheffe，Tukey-Kramer，Duncan，Student-Newman-Keuls，Sidak 等等

無母數檢定

• 較不易做出統計顯著
• 不用管樣本的分配如何，都可以用
• 把連續變項的數值用名次取代，進行分析
• n < 30 且未通過常態分配檢定時，改用無母數統計
• SPSS 使用的是 normal-theory method，前提是 n ≥ 16
• 如果運算後（例如取 log 後）變成常態分配，那就運算後做母數檢定

Paired t-test

配對有兩種

• 同一個體
• 不同時間（治療前後）
• 不同部位（左右手）
• 不同型態（肝臟和腎臟）
• 不同個體
• 有某種相似的配對依據（雙胞胎、夫妻）

Paired t-test

• 因為結果可以用一個改變量來表示，所以其實就是單樣本 t 檢定的一種
• 重複測量的結果改變量要可靠，前提是 baseline 條件一致
• 反例：菲爾普斯和旱鴨子一起上游泳課，比較進步程度

黃熱病疫苗終生有效

高雄市小港醫院是旅遊醫學合約醫院之一，由於鄰近航空站和海港，有不少外籍船員會來接種黃熱病疫苗。是他們都有良好的防疫觀念，懂得防患未然嗎？

說穿了，背後原因很單純，這是 WHO 明定於 2005 年國際衛生條例 IHR 2005 的。

Independent t-test

• 用於比較兩組連續常態樣本的平均值差異
• 每個樣本必只屬於其中一組（獨立）
• 適用的前提是兩組成常態分佈，或兩組的樣本數皆大於等於 30
• 兩組標準差是否相同會對應不同結果，要先檢定
• F test p-value < 0.05：兩組標準差不同（unequal variances）
• F test p-value ≥ 0.05：兩組標準差相同（equal variances）

如何了解一支疫苗

以臨床醫師的角度，我通常使用這些資源研究疫苗：

仿單

仔細看過一遍仿單，其實就等於瀏覽過產品的藥理學、重要研究、適應症、禁忌症、劑量用法，非常有效率。

CDC

95% 信賴區間

正式解釋

從母群體中重複抽取 n 個隨機樣本，「樣本平均值的 95% CI」會有 95% 的機率包含母群體平均值 μ

影響因素

1. 樣本數量 n 越多，CI 越小（可以作出較精確的估計）
2. 母群體 SD 越大，越分散，CI 越大
3. 如果不是取 95%（α＝5%） 而是 99%（α＝1%），CI 更大

王浩威:一場自我追尋

日期：2016.10.03
地點：高醫演藝廳
講者：王浩威 作家/精神科醫師
主題：探索自我，找尋到真正的人生目標

對王醫師神往已久，但這是第一次現場聽他演講。他以親身經驗出發，對在座的學生暢談自己的生命追尋歷程。其中最讓我印象深刻的是幾句話：

我的品牌色

用深紅作為簡報品牌色已經一年了。

一年前參加了新思惟的醫學簡報課程，那時候交出一份以深藍為主色系的課前作業。講師蔡校長建議換個色系，避免以老人為主的目標觀眾族群，覺得不吉利。這個建議相當細膩，色彩心理學的效應都考慮到了。

SAS 程式設計師

這是我最有趣的一張證書：

考這個完全出自興趣。先通過基礎程式設計師的考試，然後參加官方集訓課程，再到 SAS 台灣總部通過電腦化測驗，就能取得證書。測驗分成三大主題：

1. SAS SQL 1：資料庫處理常用的 SQL 語法
2. SAS Macro Language 1：用程式寫程式
3. SAS Programming 3：增進資料處理效率的方法

蘋果橘子創意百科

蘋果橘子

這一系列的書已經出第四本了，照例中文譯名和英文八竿子打不著 XD

第一本是「蘋果橘子經濟學」
（怪胎經濟學；Freakonomics）
第二本是「超爆蘋果橘子經濟學」
（超級怪胎經濟學；SuperFreakonomics）
第三本是「蘋果橘子思考術」
（像怪胎般思考；Think Like a Freak）
第四本是「蘋果橘子創意百科」
（該何時搶銀行；When to Rob a Bank）

系統性篩選疫苗期刊

新思惟醫學論文與寫作工作坊有一堂課是討論期刊的選擇策略。坦白說在這之前，我並沒有系統性分析過合適期刊，只知道幾本常見的，所以給自己這篇課後作業。

搜尋 PubMed 策略

誤會你了，EndNote

國高中時對程式設計很有興趣，自認為帶有一點 geek 的血液。所以在自學 EndNote 時不順利，直覺的想法是這個軟體不太使用者友善。

直到這個禮拜，好好聽過一遍圖書館辦的講座，才兩個小時就完全改觀，明明就很方便好用啊！對不起以前都誤會你了，寫篇網誌賠罪。

藥物治療學

這門課由資深醫師講授藥物的臨床使用重點，是我進研究所最期待的課程之一。

第一堂課，一口氣聽完三小時的精神病藥物治療，邊聽邊用電腦整理重點筆記，感想只有四個字：非常過癮。

學生時沒有臨床基礎，再加上初次接觸，藥學知識顯得生硬；進入臨床工作，大家都忙，沒有人有義務或時間系統性再教你一遍，都是從實際經驗中慢慢摸索，一個藥一個藥累積使用經驗。偶爾遇到熱心的老師提示臨床重點，都萬分感激。

有機會好好複習統整臨床藥學知識，真覺得非常珍貴。

類別和連續變項

以前對統計的印象，就是很多公式，很多數學，但實際要應用時還是不知所措。

後來慢慢懂了，其實可以純粹站在應用角度學統計操作，背後原理推導以一種欣賞的心情去了解就好。更簡單地說，辨認出自變項和依變項的性質，清楚要問的問題，就可以找出對應的分析方法。

所有的變項可以先分成類別（categorical）和連續（continuous）兩種：

Ｂ型肝炎抗體陰性，然後呢？

門診常遇到對 B 型肝炎檢查結果感到困惑的民眾。的確，一堆陽性、陰性的報告常讓人糊塗，甚至緊張。到底什麼時候該打針，什麼時候要定期追蹤，什麼時候要小心不被傳染？

先說結論：唯一需要補接種疫苗的狀況，是以下三者皆為陰性的高危險群者。

十場英語演講

2015 年，幸運得到哈佛短期進修的機會。確定申請通過以後，其實有點焦慮，因為對英語溝通能力沒有把握。於是我參加了國際演講會（Toastmasters International）

練功升級

其實這個社團的核心不是練習英語會話，而是上台演講。每兩週一次的聚會，有固定的行程表，通常由演講、即席問答、評審回饋、文法建議四個單元組成。社員依照訓練手冊的要求，準備數分鐘的英語短講，也會輪流擔任主持人和評審。

制度的設計有一點像電玩練功，每完成一場演講，就多一些經驗值，從新手逐步升級。第一次的晋級條件，是完成 "勝任溝通" 教材手冊裡的十場演講。加入將近兩年後，我終於完成這個任務。

黑天鵝效應和疫苗

黑天鵝事件是指出乎意料、完全不在預期的新事件，具有三個特性：

1. 稀少性和離群值（outlier）
2. 帶來極度衝擊
3. 事後諸葛的解釋（而不是先見之明）

InnovaRad

Google Play 圖書

自從 2015 年 4 月在 Google Play 圖書買了第一本電子書，至今也一年多了，平均每個月一本。結論是：未來買書，會以電子書優先。

隱形的自我設限

剛拿到 Toastmasters International（國際演講會）2016 年世界冠軍的 Darren Tay，來自新加坡，是第一位得到冠軍的華人，也是史上最年輕的冠軍。

從主播染瘧疾談起

英國美女體育主播 Charlie Webster 在參加里約奧運開幕典禮後感到不適，原以為是脫水問題，到醫院打點滴，想不到病情逐漸惡化，才發現感染了瘧疾，住進加護病房治療。

在國外旅行時，要怎樣避免感染瘧疾？

瘧疾有疫苗嗎？

目前還未上市，但是快了。第一支瘧疾疫苗已於 2015 年通過歐洲藥品管理局核准，這是一支重組蛋白疫苗。

在疫苗上市之前，預防瘧疾只能靠持續不斷服用抗瘧藥物、以及避免瘧蚊叮咬。

目前怎麼預防？

預防瘧疾的藥物有以下幾種選擇，都是出發前就要開始吃，旅途中繼續吃，回國後還要吃。奎寧（quine）類的藥物都是每週一次，所有藥物除了 Atovaquone/Proguanil，其他回國後都要吃滿四週：

第一支登革熱疫苗

登革熱有四型

登革熱病毒分成 DEN-1／2／3／4 四型，感染後對該型終生免疫，但仍可能被其他型感染。針對登革熱的治療都是支持性療法，給退燒藥和點滴，觀察嚴重併發症。疫苗的出現，有機會改變目前的疾病生態。

疫苗上市

2015 年底，第一支登革熱疫苗通過臨床試驗，在墨西哥、巴西、薩爾瓦多和菲律賓取得上市許可。這是一種活性嵌合病毒疫苗，用黃熱病毒疫苗為骨幹，分別嵌合四型登革熱病毒的前膜蛋白（preMembrane）與套膜蛋白（Envelope）基因，接種年齡為 9-45 歲，接種 3 劑（第 0／6／12 個月）。

孕婦不能用

活性疫苗的限制之一，就是有可能通過胎盤傷害胎兒，因此孕婦不能接種。不活化型的疫苗（如 DNA、次單位、去活化疫苗）仍在研發中，或許未來有機會問市，提供更安全的選擇。

說話的力量

這本 TED 官方指南堪稱上台演講的百科全書，從基礎、工具、準備流程、上台、省思，囊括了很多珍貴的建議。道理真是彼此相通的，許多都和專業演講簡報課程的內容不謀而合。

肺炎疫苗怎麼選？

先說結論

老人的肺炎疫苗，以 13 價結合型優先。

市面上目前有兩種肺炎鏈球菌疫苗：13 價結合型疫苗和 23 價多醣體疫苗。23 價疫苗雖然可多對抗 10 種肺炎鏈球菌，但保護效果不夠持久。

多醣體疫苗讓漿細胞（一種免疫球）釋出抗體，就像扣下槍的板機，子彈射完就沒有了；結合型疫苗則不僅射出子彈，還讓身體有能力做出新的槍，儲備未來的戰力，產生持久的免疫記憶。

價格差三倍

自費接種 13 價結合型疫苗要三千多元，23 價多醣體疫苗則只要一千多元，且台灣 75 歲以上老人可以免費接種 1 劑。相對低廉的成本，有助於公衛體系推廣，這是優點。

老人免費接種肺炎疫苗，背後的推手是台塑企業的王詹樣基金會，從 2007 年起捐贈 23 價多醣體肺炎疫苗，供全台灣 75 歲以上長者接種。

兩支都接種

從設計看研究

錘子科技設計總監羅子雄，在 TEDx 發表《如何成為一名優秀的設計師》

先用華麗的設計作品吸引注意，然後用自己和週遭的實例，帶出觀眾的共同困境，再用「看、想、做」三個層次，提出指引和解決辦法。很漂亮的簡報結構和呈現手法。

新鮮人

在職場工作幾年後，為了打好研究基礎，重拾學生身份。

陌生又熟悉

碩士班新生訓練聽了一上午的簡介，下午和老師同學相見歡。

離開學生身份也七、八年了，這陣子再度經歷註冊、選課、健檢、新生訓練，一切有種陌生又熟悉的感覺。

然後我就變成班代了。